CMS Pub. 100-04, ch. 17, § 100.4.5

On all vendor claims, whether paid or denied, the designated A/B MACs (B) shall

include the following new Medicare Summary Notice Message:

Your physician participates in the Competitive Acquisition Program for Medicare Part B

drugs (CAP). The drug(s) you received in your physician's office were provided by an

approved CAP vendor. You will receive two separate Medicare Summary Notices

(MSNs). This MSN is from the Medicare A/B MAC (B) that processes claims for your

drug that came from the approved CAP vendor. You will receive another MSN from the

A/B MAC (B) that processes claims for your physician, for the administration of the

drug(s). If you appeal the determination for this drug vendor claim, you must send your

appeal to the A/B MAC (B) address listed on the physician administration MSN, and not

this vendor claim MSN.

Spanish:

Su médico participa en el Programa de Adquisición Competitiva para las medicinas

cubiertas por la Parte B de Medicare (CAP, por sus siglas en inglés). Las medicinas que

usted recibió en la oficina de su médico fueron provistas por un suplidor autorizado del

CAP. Usted recibirá dos Resúmenes de Medicare por separado. Este Resumen es de la

empresa de seguros Medicare que procesa las reclamaciones de sus medicinas provistas

por el suplidor autorizado del CAP. Usted recibirá otro Resumen de la empresa de

seguros Medicare que procesa las reclamaciones de su médico, por el suministro de sus

medicinas. Si usted apela la decisión de esta reclamación del suplidor de medicinas, debe

enviar la apelación a la empresa de seguros Medicare que se menciona en el Resumen de

la reclamación de su médico y no a la dirección que aparece en este Resumen.